A cukorbetegség kezelése három pilléren nyugszik: a megfelelő étrenden, a napi rendszerességű fizikai aktivitáson és az ezekhez adaptált gyógyszeres kezelésen, ideértve az inzulinadást is. Az étrendi és a fizikai aktivitásra vonatkozó előírások együttese az ún. „életmódkezelés”.

A cukorbetegség két alapvető típusában a négyféle kezelés célja különbözik.

Az 1-es típusú cukorbetegségben a diéta célja, hogy az – élettanitól eltérő módon beadott – inzulin felszívódásához hozzáigazítsuk a szénhidrát bélcsatornából történő felszívódását.

A 2-es típusú cukorbetegségben a – megfelelő, a beteg által betartott – diéta célja, hogy a szénhidrátanyagcsere-zavar normalizálódjon, a diabetes mellitus csökkent glukóztoleranciába (IGT) átmenetével nagyfokú javulást érjünk el. A szénhidrátanyagcsere-zavart okozhatnak ezen kívül egyéb specifikus típusú cukorbetegségek, az inzulinhatás genetikai defektusai, hasnyálmirigy-betegségek stb.

 

A normális glukóztolerancia és a szénhidrátanyagcsere-zavarok diagnosztikai kritériumai

 

 

A tápláltsági állapot meghatározása

A tápláltsági állapot meghatározása összetett feladat, több irányból kell megközelíteni, nem lehet egyetlen mérés vagy egyetlen eszköz felhasználásával megállapítani. Túlsúlyos (cukor)beteg is szenvedhet malnutrícióban.

 

 

Tápanyagbevitel és dietoterápiás célok

 

Energiaszükséglet

A cukorbetegek dietoterápiájának tervezésekor az első lépés a napi energiabevitel megállapítása. A kívánatos vagy optimális testtömeg esetén az energiafelvétel megegyezik az energialeadás mértékével. A túlsúlyos és elhízott személyek energiabevitelének azonban kisebbnek kell lennie, mint az energiafelvételük. A kívánatos testtömeg esetükben is elérendő cél.

A napi energiabevitelre jelenleg a legjobb becslést az

 

 

képlet, illetve a fizikai aktivitási, illetve betegségi faktorokkal módosított Harris–Benedict-egyenlet ad.

Az alapanyagcserét a nem, az életkor és a testtömeg határozza meg. E meghatározás során az alapanyagcsere alapját a testtömeg adja, ezt egzaktabbnak tartják, mint a korábban – az energiabevitel meghatározására szolgáló – testmagasság, nem és a beteg fizikai aktivitásától függő számítás során nyert értéket.

Optimális testtömegű és optimális tápláltsági állapotú beteg energiabevitele napi 30 kcal/ttkg-nak (25–35 kcal/ttkg között) feleljen meg. A diabetes kezelésében az optimális makrotápanyag összetétel egyéntől függő, általánosságban elmondható az, a testtömeg optimalizálásnak megfelelő energiabevitel szükséges.

Súlyfelesleggel bíró cukorbetegek esetében az étrendnek kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyi a szervezet energiaszükséglete (általában 4200–6300 kJ-t, illetve 1000–1400 kcal-t). A nagyon kis energiatartalmú diéták (kb. 1000 kcal) előnye a fogyás megindításában rejlik, bár a hosszú távú glikémiás kontroll azonos a kis energiatartalmú étrendekével (1200–1500 kcal). Az energiabevitel – táplálkozási napló alapján számított – napi 500 kcal-val csökkentése havonta kb. 2 kg, napi 1000 kcal-val csökkentése havonta kb. 4 kg testtömegcsökkenést eredményez. Ennél gyorsabb ütemű tartós, és így sikeres testtömegcsökkenés nem reális.

Az energiaszegény étrend segítségével csökken az inzulinrezisztencia, az étrend szénhidráttartalmának optimalizálásával kiegyenlíthető az inzulinszekréció csökkenő, illetve kieső első fázisa. Inzulinrezisztencia fennállása esetén már a mérsékelt fogyás is javít(hat)ja az inzulinhatást -és következményesen a glikémiát. Az energiatartalom megszorítása a kívánt súlyleadás és/vagy a glikémia eléréséhez önmagában rendszerint nem eredményes, csak a napi rendszerességű fizikai tevékenység-növeléssel együtt.

 

Energiát adó tápanyagok

Ezt követően következik annak megállapítása, hogy a számított (becsült) energiaszükségletet milyen tápanyag-összetételben fogyassza el a beteg. Ma a fehérjében és zsírban szegény, szénhidrátokban gazdag étrend ajánlott a cukorbetegség mindkét fő típusában, ennek megfelelően az energia 15–20%-a származzon fehérjéből, maximum 30%-a zsírból és legalább 55%-a szénhidrátból.

 

Fehérjeszükséglet

Mind a korábbi, mind a most érvényes szakmai irányelv a fehérje energiaarányra 15–20%-os ajánlást fogalmaz meg. Ez 8400 kJ (2000 kcal) energiaértékű étrendben 73–97 g fehérjének felel meg. Ha az energia 10–15%-át adják fehérjék – ahogy az a szerző mint új terápiás lehetőség említi, akkor egy 2000 kcal energiaértékű étrend fehérjetartalma 50–73 g között mozog. Más, nemzetközi ajánlás szerint a javasolt fehérjebevitel 0,8 g/ttkg, ami megegyezik Pánczél Pál által megfogalmazott fehérjebeviteli-ajánlás (0,8–1,0 g/ttkg) alsó határával és a hatályos szakmai irányelv (0,8–0,9 g/ttkg) alsó határával egyaránt. Diabeteses nephropathia esetén a napi fehérjebevitel szintén 0,8 g/ttkg legyen. Egyensúlyban lévő 2-es típusú cukorbetegség esetén a fogyasztott fehérje nem növeli a vércukorszintet.

 

Zsírszükséglet

Az összenergia maximum 30%-a származzon zsírból, amit úgy is megadhatunk, hogy az ajánlásnak megfelelő fehérje- és szénhidrátbevitel mellett fennmaradó hányadban javasolt a zsírbevitel. A telített zsírsavak (Saturated Fatty Acids, SFA) bevitele maximum 10% (de LDL > 2,5mmol/l esetén < 7%), a többszörösen telítetlen zsírsavaké (Polyunsaturated Fatty Acids, PUFA) ~10%, az egyszeresen telítetlen zsírsavaké (Monounsaturated Fatty Acids, MUFA) ~10–12% (a szénhidrátok és a MUFA együttes aránya 60–70%) legyen. A telítettzsírsav-bevitel az energia 7%-a alatti javaslatának betartásához javasolni kell a növényi eredetű, egyszeresen telítetlen zsírsavakban gazdag olajok használatát, továbbá, hogy a fő zsírforrást jelentő hús, sajt, tojás a főétkezések kis részét képezze. A kisétkezések során kerülni kell a kekszek, nápolyik, teasütemények fogyasztását, mint ahogy a nassolási alkalmakat is.

 

Szénhidrátszükséglet

Az eddigiek értelmében az étrend legalább 50%-a származzon szénhidrátból, az összenergia hányadában kifejezett 50–55% szénhidrát bőven tartalmazzon élelmi rostot (> 30 g/nap). Minden étkezés tartalmazzon cereáliát (kenyér, tésztaféle, burgonya, rizs) és zöldséget–gyümölcsöt. Ez utóbbi adagja a WHO javaslata alapján legalább 400 g/nap.

A kis szénhidráttartalmú étrendek nem megfelelőek a diabetes kezelésére, mivel az agy és a központi idegrendszer nem nélkülözheti a glükózt. Ezért a napi 130 g szénhidrát alatti étrend nem javasolt.

A gabonából származó rostbevitelnek és a teljes őrlésű kenyér fogyasztásának a diabetes kialakulásában is nagy szerepe van: fordított arányban áll a rizikóval (a legkisebb rizikót a napi 16,6 g gabonaeredetű rostfogyasztás jelentette). A gyümölcsből, illetve zöldségből származó rostbevitelnél nem találtak hasonló eredményt – ha a cukorbetegség kialakulásáról van szó, azonban a cukorbetegek táplálkozásában a zöldségekből, gyümölcsökből származó szénhidrát fontosak a teljes őrlésű gabonából és a zsírszegény tejtermékekből származó szénhidrátok mellett. Nemzetközi ajánlásban a szénhidrátbevitelre az összenergia 45–65%-os aránya, a rostfogyasztás célértékére – szintén diabeteses populációban – 25 g/nap adat is található.

A kis glikémiás indexű (GI) ételek étrendi hatása kedvező – a fogyasztásukat követő glikémiás válasz alacsonyabb a nagy GI-ű táplálékokéval szemben –, ennek ellenére e fogalom nehézkes használata, értékének számos tényezőtől (a készétel összetétele, konyhatechnikai feldolgozás, stb.) függő volta folytán napjaink betegoktatásában a korábbinál kisebb hangsúlyt kap. Igaz, hogy a kulcs-stratégiát a szénhidrátmennyiség számolása jelenti, azonban a glikémiás index egyidejű használata további előnyt jelent.

Walter Willett, a Harvard Egyetem Közegészségtani Tanszéke Táplálkozástudományi Intézetének vezető professzora 2004-ben vezette be a glikémiás terhelés (glycemic load, GL) fogalmát. Míg a glikémiás index (GI) az adott élelmiszer szénhidráttartalmára adott vércukorválasz alapján rangsorolja az élelmiszereket, addig a GL koncepciója – a GI mellett, valamint a GI régebbi kutatási eredményeire alapozva – az elfogyasztott szénhidrátmennyiségét is figyelembe veszi. A cukorbetegeknél a GI-ből kevéssé lehetett következtetni a glikémiás válaszra, mint egészséges emberek esetében, emiatt a GI más módszerekkel együtt alkalmazva használandó. Ezek mellett és ellenére a GI különböző állásfoglalásokban mindeddig megjelent: az ADA 2002-ben a nagy GI hatását cukorbetegekben B-szintű, míg a Diabetes and Nutrition Study Group 2004-es ajánlása A-szintű evidenciaként kezelte. Kis glikémiás indexű táplálkozás esetén a cukorbetegek hosszú távú vércukorháztartása jobban egyensúlyban volt: 7–8%-kal nagyobb a magas vércukorszint által károsított fehérjék szintjének csökkenése, az ún. glikáltfehérje-szint csökkenése, mint nagy GI esetén. Egy brit tanulmány szerint a cukorbetegek glikáltfehérje-szintjének csökkenése a halálozást illetően is kedvezőbb eredménnyel járt.

Mindezt mérlegelve: a cukorbetegek étrendjében érdemes használni a GI-t és a GL-t, mert bár mérsékelt, de klinikailag értékes hatásuk van a középtávú glikémiás szabályozásban, kihangsúlyozva, hogy a GI nem lehet az egyetlen tényezője az élelmiszer-választásnak.

Az egyszerűcukor-bevitel – a szénhidrátfogyasztásba beszámolva – napi 50 g-nál nem lehet több, ebből maximum 25 g lehet az, amennyi édesítési célt szolgál. Továbbá nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a szacharóz (elsősorban a benne lévő fruktóz révén) növeli a szérumtriglicerid-szintet.

Napi 3,5 g béta-glükán nem befolyásolta a HgbA₁c-t és az éhgyomri vércukor-szintet.

Hypoglikémia esetén tudatánál levő beteg számára 15–20 g glükóz a terápia, de bármilyen, glükózt tartalmazó szénhidrát alkalmazható. Ha 15 perc után a vércukorszint normalizálódik egy kisétkezést kell beiktatni, és célszerű még nagy keményítőtartalmú táplálékot (kenyér, zsemle, burgonya, tészta stb.) fogyasztani, hogy a hypoglikémia ne térjen vissza. Nem célszerű hypoglikémiában csokoládét, fagylaltot, krémes süteményt fogyasztani, mert ezek meglehetősen lassan emelik a vércukorszintet. Amennyiben 15 perc után a vércukorszint nem normalizálódik, a terápia 10–15 g-nyi glükózzal ismételhető.

 

Energiát nem adó tápanyagok

Az idetartozó élelmi rostokat részben a szénhidrátokkal együtt tárgyaltuk. Az oldhatatlan növényi rostok (pl. búzakorpa) fogyasztása a vércukorra nincs hatással, elősegíti viszont a jóllakottság érzésének kialakulását, növeli a széklet mennyiségét, és segítheti a diéta betartását.

 

Nátrium (konyhasó)

A beteg konyhasó felvétele nem haladhatja meg a napi 6 g-ot. Magasvérnyomás-betegség esetén további megszorítás szükséges.

 

Vitaminok és ásványi anyagok

Az eddig tárgyalt étrend vitaminokban és ásványi anyagokban egyaránt megfelelő, illetve gazdag; és ebből a szempontból értékesebb, mint az átlagos hazai étrend. Probléma akkor jelentkezik, ha az étrend energiatartalmát 4200 kJ (1000 kcal) alá szeretnék csökkenteni.

A vitamin-, illetve ásványisó-készítmények kedvező hatása nem igazolt. Az antioxidánsok rutinszerű adása nem ajánlott – a szövődmények megelőzésére/késleltetésére gyakorolt hatásuk eddig nem igazolódott –, míg a megadózisok tartós adása ártalmas. A rutinszerű krómkiegészítés nem javasolt, mert nincs elegendő bizonyíték rá. A fitoszterolok felvétele napi 2 g mennyiségben javasolt.

2-es típusú diabéteszben szenvedők érműködése a súlyosan rendellenesről a normálisra változott egy olyan, egyhónapos kakaókúrát követően, melynek során a résztvevők különleges összetételű, flavanolokban gazdag kakaót fogyasztottak. A felmérés során használt kakaó az átlagos napi flavanolbevitelnek (20–100 milligramm) a többszörösét tartalmazta (nem kapható), emiatt e vizsgálataiknak korántsem az a tanulsága, hogy a cukorbetegek mostantól mértéktelenül „fogyaszthatnának” kakaót, hanem sokkal inkább az, hogy a táplálékkal bevitt flavanol ígéretesnek mutatkozik a szívbetegségek megelőzésében, ami a cukorbetegség egyik – a legtöbb cukorbeteg halálát okozó – szövődménye (2-es típusú diabetesben a korai halálozás 58%-a).

 

Folyadékszükséglet

Megfelelő rost- és folyadékbevitel mellett is fontos, különben nem tudják kifejteni jótékony hatásukat, a cukorbetegeknek azonban nem csak emiatt kell nagy hangsúlyt fektetniük a folyadékbevitelükre. Általában javasolható, hogy a cukorbeteg cukros, cukorral készült italt ne fogyasszon, s ez különösen érvényes a vércukrot igen gyorsan emelő cukortartalmú (üdítő) italokra. A folyadékszükséglet euglikémia esetén mennyiségben nem különbözik az egészségesek számára ajánlottól. Javasolni kell a víz, tea fogyasztását. Amennyiben nem energiamentes italt fogyaszt a beteg, annak szénhidráttartalmát is számolnia kell. Nád- vagy/és répacukrot tartalmazó italok fogyasztása elsősorban hipoglikémia korrekciójaként jöhet szóba.

 

Az étkezések gyakorisága

Általában gyakori – az antidiabeticus kezeléstől függően –, ötszöri-hatszori étkezés javasolt, de rövid hatású orális inzulinszekretagog készítményt (étkezési vércukorszint szabályozót), illetve gyors hatású inzulinanalógot kapó betegnek a napi háromszori étkezés is elegendő lehet.

 

Az egyes étkezések szénhidráttartalma

Háromnál többszöri étkezés esetén az egyes étkezések szénhidráttartalmát fő- és kisétkezésekre javasolt elosztani.

Általános szabály, hogy minden étkezésnek – személyre szabottan meghatározott –, megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Több tényező függvénye, hogy mikor mennyi szénhidrátot kell fogyasztania a betegnek, így vegyük figyelembe a beteg étkezési szokásait is.

 

 

A napi szénhidrátbevitel ajánlott elosztása felnőtteknek

 

	OAD	Inzulin Inzulin+OAD	Analóg
Reggeli	15–20%	15–20%	25%
Tízórai	5–10%	5–10%
Ebéd	30–35%	30–35%	40%
Uzsonna	5–10%	5–10%
Vacsora	20–25%	20–25%	35%
Utóvacsora		5–10%

*OAD: Orális antidiabetikum

 

Egy-egy főétkezés 40–60 g, a kisétkezés 10–15 g szénhidrátot tartalmazhat. A napi szénhidrátbevitelben 5 g-os eltérés fogadható el.