Agyunk másodpercenként számtalan mûveletet képes elvégezni, és a leggazdaságosabb mûködés elvének megfelelõen hamar képes teljesítményén változtatni. A nyugodt, mély alvás állapotából néhány pillanat alatt képes a teljes éberség állapotába kerülni. Ezt éberségi szintnek hívjuk, jól jellemzi a tudatos agyi folyamatok mennyiségét.

     

Egy titokzatos állapot: a kóma

A kóma állapotában az éberségi szint jelentõs csökkenése figyelhetõ meg, mely tudatvesztéssel jár. Nem téveszthetõ össze más, mélyebb tudatszinttel, hiszen ebben az állapotban a beteg fizikai ingerekre nem reagál, nem ébreszthetõ fel, néhány agytörzsi, vagy gerincvelõi reflexet tudunk csak kiváltani náluk.

A kómának különbözõ súlyossági fokai vannak, a beteg reagáló képessége alapján. Felületesebb kómában pl. erõs fájdalomingerre elhárító mozdulatot tesz kezével, de nem ébred fel. Mélyebb kómában ez a védekezõ mechanizmus elmarad, de olyan súlyos állapot is fennállhat, hogy akár az alapvetõ reflexek (térdreflex, pupillareflex) is kiesnek, csak a légzés és a keringés marad fenn. Az agyhalálnak nevezett állapotban azonban a szabályozó agyi régiók olyan mértékû károsodása áll fenn, hogy a légzés is csak gépi úton lehetséges. Szakemberek arra is tudnak következtetni a megmaradó, illetve a kiesõ funkciók, reflexek típusaiból, hogy az agy mely régiójában történt károsodás. A megtartott agyi funkciók jellemzésére a Glasgow-féle kóma skálát használják a gyakorlatban.

A kómás állapot általában az idegrendszer valamilyen sérülése után lép fel. Kiváltásáért felelõs lehet bármilyen baleset, amikor nagy ütés éri az agyat, de okozhatja agyi keringési zavar pl. újraélesztés, keringési sokk, oxigénhiány, agyi infarktus. Elõfordulhat akkor is, ha a szervezet kóros anyagcsere-folyamatai miatt az agyat károsító melléktermékek szaporodnak fel a vérben.

Magyarországon évente több ezren fekszenek a kórházakban kómás állapotban, azonban hosszabb ideig csak néhány száz esetben marad meg a kóma. Utóbbi a kezelõszemélyzet részérõl nagy szakértelmet és odafigyelést kíván, hiszen e betegek túlélése kizárólag attól függ, hogy a környezetük hogyan látja el õket. Korábban a túlélési esélyek csekélyek voltak a nem megfelelõ ápolási és táplálási technikák miatt, azonban az orvostudomány fejlõdésével a kómás betegek akár évekig is életben tarthatók.

 

A kómás betegek táplálásterápiája

A megfelelõ klinikai táplálás javítja a szöveti regenerációt, csökkenti a felfekvések (decubitus) kialakulásának esélyét, fenntartja a megfelelõ tápláltsági állapotot.

Az alultápláltság a kórházban fekvõ betegek körében nem ritka, elõfordulása 20–40%-os (1), a súlyosan alultáplált betegek aránya nagyobb, mint 12% (2). A táplálásterápiáért felelõs európai társaság 2008-ban nutritionDay néven szervezte meg azt az átfogó felmérést, mely segít a kórházak táplálásterápiájának menedzselésében. A felmérésben résztvevõ betegek 26,4%-a enterális táplálásban, 1,3%-a parenterális táplálásban, míg 1,8%-a enterális és parenterális táplálásban is részesült. Tápszonda vagy katéter behelyezése a betegek 5,3%-nál történt. Több mint egy szondája vagy katétere a betegek 3,7%-ának, centrális vénás katétere 1,3%-ának, nasogastricus szondája 2,1%-ának, míg egyéb táplálási módja (PEG, PEJ stb.) 6,4%-ának volt (3).

 

A tápláltsági állapot meghatározása

Már az ókori orvosok is feljegyezték tapasztalatukat, hogy a megfelelõen etetett, jó fizikai állapotban lévõ beteg könnyebben gyógyult meg a betegségébõl, volt elég tartaléka a betegség által okozott stressz fedezésére. Kórházban fekvõ betegek körében az alultápláltság gyakori. Különösen igaz ez a klinikai táplálással életben tartott kómás betegekre. A megfelelõ táplálásterápia alapját a tápláltsági állapot egzakt meghatározása adja. E nélkül elképzelhetetlen a betegek megfelelõ állapotban tartása.

A tápláltsági állapot vizsgálata elsõdlegesen orvosi feladat, de a kórházi szakszemélyzetnek is szerepe van a diagnosztizálásban. A tápláltsági állapot megállapítása szükséges az orvosi diagnózis felállításához, és segíti a kezelõorvost a célzott terápia kialakításában.

Meghatározott idõ alatt bekövetkezett testtömegváltozás arányának vizsgálata során súlyos testtömegvesztésre utal:

– a testtömeg 2 százalékának vagy ennél nagyobb mértékû testtömegnek az elvesztése egy hét alatt,

– 5 százalékos vagy azt meghaladó mértékû fogyás egy hónap alatt,

– 7,5 százalékos vagy azt meghaladó mértékû fogyás három hónap alatt,

– 10 százalékos vagy azt meghaladó mértékû fogyás hat hónap alatt.

 

A tápláltsági állapot meghatározása összetett feladat, több irányból kell megközelíteni, nem lehet egyetlen mérés vagy egyetlen eszköz felhasználásával azt megállapítani – tehát önmagában a testmagasság és testtömeg mérése nem elegendõ, de szükséges hozzá!

A tápláltsági állapot változására kell számítani számos betegség különbözõ szakaszaiban, így például állapot-rosszabbodáskor, mûtét idején. Ezért fontos idõrõl idõre megismételni a felmérést: alapellátásban havonta–kéthavonta, szakellátásban havonta–kéthavonta, intézetben hetente javasolt a beteg tápláltsági állapotát ugyanazzal a módszerrel meghatározni (4, 5).

 

A klinikai tápszerek

A speciális gyógyászati célra szánt tápszereket a 24/2003. ESzCsM rendelet szabályozza. E jogszabály szerint speciális tápszer a különleges táplálkozási igényt kielégítõ olyan élelmiszer, amely különleges eljárással, betegek diétás ellátására készül és orvosi felügyelet mellett használandó. Kizárólagos vagy részleges táplálására szolgál azoknál a betegeknél, akiknél a természetes eredetû tápanyagok vagy azok metabolitjainak felvétele, emésztése, felszívódása, feldolgozása vagy kiválasztása korlátozott, csökkent vagy zavart, valamint más, orvosilag indokolt tápanyagszükséglet áll fenn, és az nem fedezhetõ a hagyományos étrend megváltoztatásával, más különleges táplálkozási igényt kielégítõ élelmiszerrel vagy e kettõ kombinációjával.

 

A speciális tápszerek fajtái

– Állandó tápanyagtartalmú, a tápanyagtartalom szempontjából teljes értékû tápszerek, amelyek a gyártó utasítása szerint használva azok számára, akiknek szánják, egyedüli tápanyagforrást is képezhetnek.

– Tápanyagtartalom szempontjából teljes értékû tápszerek, meghatározott betegséghez, rendellenességhez vagy egészségügyi állapothoz igazított tápanyag-összetétellel, amelyek a gyártó utasítása szerint használva a rászoruló személyek egyedüli tápanyagforrását képezhetik.

– Állandó tápanyagtartalmú, a betegséghez, rendellenességhez vagy egészségi állapothoz igazított tápanyag-összetételû, tápanyagtartalom szempontjából nem teljes értékû tápszerek, amelyek nem szolgálhatnak a táplálásra szoruló személy kizárólagos tápanyagforrásául.

A felsorolás szerinti tápszerek részleges tápanyagforrásként vagy betegek étrendjéhez szükséges tápanyag-kiegészítõként is használhatók (6).

 

 

1. táblázat. Néhány speciális gyógyászati célra szánt klinikai tápszer energia- és tápanyagtartalma

Összetétel 100 ml-re	Energia [kJ/kcal]	Fehérje [g]	Szénhidrát [g]	Zsír [g]
Ensure Plus HN	630/150	6,25	20,20	4,92
Fortimel	420/100	10,00	10,30–10,40	2,10
Fresubin energy Drink, semleges	630/150	5,60	18,80	5,80
Fresubin energy Drink, ízesített	630/150	5,60	18,80	5,80
Fresubin energy fibre Drink, semleges	630/150	5,60	18,80	5,80
Fresubin energy fibre Drink, ízesített	630/150	5,60	18,80	5,80
Fresubin HP Energy	630/150	7,50	17,00	5,80
Fresubin original fibre, semleges	420/100	3,80	13,80	3,40
Fresubin Protein Energy Drink	630/150	10,00	12,40	6,70
Isosource Energy	666/159	5,70	20,00	6,20
Isosource MCT	1409/334	12,80	54,40	7,40
Isosource Standard	441/105	4,10	14,20	3,50
Novasource G. I. control	444/106	4,10	14,40	3,50
Nutridrink	630/150	6,00	18,40	5,80
Nutrison Energy	630/150	6,00	18,50	5,83
Nutrison energy Multi Fibre	630/150	6,00	18,50	5,84
Nutrison Low Energy	315/75	3,00	9,25	2,92
Nutrison Multi Fibre	420/100	4,00	12,30	3,90
Resource Energy 2.0 Drink	836/200	9,00	21,40	8,70
Resource Meritene	426/101	8,00	12,80	2,00
Scandishake	1831/437	4,00	58,00	21,00
TwoCal HN	839/200	8,40	21,60	8,90

Enterális táplálás

A klinikai tápszereket kómás betegeknél a szájon keresztüli út elkerülésével lehet csak adni, hiszen képtelenek az ételt megrágni, illetve lenyelni.

Ennek alternatívájaként a legbiztonságosabb, viszonylag olcsó és még fiziológiásnak tekinthető mód, ha a gasztrointesztinális traktus valamely szakaszába bevezetett szondán keresztül történik a táplálás. Az enterális táplálás végezhető kontinuálisan (continuous enteral feeding, CEF) vagy intermittálóan (intermittent enteral feeding, IEF), a beteg állapotának megfelelően. A CEF alkalmazása során a tápoldatot pumpával folyamatosan juttatják be a szervezetbe. A tápoldat beviteli ütemét úgy kell megválasztani, hogy egyensúlyi állapot alakuljon ki a gyomorba adott táplálék mennyisége, a gyomorszekréció és az ürülési ütem között. Ha az infúziós sebesség az ürülési ütemet meghaladja, megnő a hányás, illetve az aspiráció veszélye, ami folyamatosan fekvő betegnél különösen veszélyes, hiszen a légutakba kerülő táplálék miatt fennáll a tüdőgyulladás veszélye is.

 

 

Irodalom

1. McWhirter, J. P. – Pennington, C. R.: Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ, 1994. 308: 945–958. • 2. Edington, J. – Boorman, J. – Durrant, E. R. – Perkins, C. V. – Giggin, C. V. – James, R. – Thomson, J. M. – Oldroy, J. C. – Smith, J. C. – Torrance, A. D. – Blackshaw, V. – Green, S. – Hill, C. J. – Berry, C. – McKenzie, C. – Vicca, N. – Ward, J. E. – Coles, S. J.: Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin. Nutr., 2000. 19: 191–195. • 3. Lelovics Zs. – Hiesmayr, M. – Bozóné Kegyes R. – Hartmann E. – Bonyárné Müller K. – Schindler, K. – Figler M.: Átfogó kép a fekvő betegek tápláltsági állapotáról – nutritionDay 2008. Új Diéta, 2009. 1: 4–7. • 4. Barendregt, K. – Soeters, P. B. – Allison, S. P. – Kondrup, J.: Diagnosis of malnutrition – Screening and assessment. 11–18. In: Sobotka, L. – Allison, S. P. – Fürst, P. – Meier, R. – Pertkiewicz, M. – Soeters, P. B.: Basics in clinical nutrition. Prague, Galén, 2004. • 5. Kondrup, J. – Allison, S.P. – Elia, M. – Vellas, B. – Plauth, M.: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin. Nutr., 2003. 22: 415–421. • 6. Lelovics Zs. – Figler M.: Vegyük észre a rászorulókat! Gyógyszerész Továbbképzés, 2007. 1(4): 37–39.