A felnőttkori halálokokat tekintve a szíveredetű halálozás – minden egyéb mortalitási adatot megelőzve – világviszonylatban a legnagyobb. A halálokok szerkezete hasonló a fejlett egészségi kultúrájú ipari országokban. Magyarországon a halálozások körülbelül felét a keringési rendszer betegségei, közel 25%-át a daganatok okozzák. Az elmúlt harminc év alatt 15%-kal csökkent a keringési rendszer betegségei (kardiovaszkuláris betegségek, CVD) okozta halandóság, azonban ez a halálozási arány nemzetközi összehasonlításban még mindig rendkívül nagy, és csak a megszűnt Szovjetunió utódállamaiban találhatók ennél nagyobb értékek. A fejlett országokban a kardiovaszkuláris mortalitás a hatvanas évektől csökkent ugyan, ám a kardiovaszkuláris eseményekről arányosan ugyanez nem mondható el.

A kardiovaszkuláris betegségek a leggyakoribb halálokok között szerepelnek a legtöbb európai országban. Becslések szerint az iszkémiás szívbetegség (ISZB) 2020-ra nemcsak a fejlett országokban, hanem szerte a világon vezető halálokká válik.

  

A dietoterápia jelentősége

 

A kardiovaszkuláris betegségek terhétől nem sikerült megszabadulni a fejlett országokban, ezért a szívbetegek komplex rehabilitációja és kezelése továbbra is a figyelem és a kutatások középpontjában áll. Így a mozgásterápia, a pszichés vezetés mellett kiemelt szerepe van a dietoterápiának is.

Az adekvát táplálásterápia nem csak azt jelenti, hogy a szívbetegek vérlipidszintjét drasztikusan csökkenteni kell, amelyre számos gyógyszeres kezelési lehetőség áll rendelkezésünkre. Hosszú távú vizsgálatok bizonyították, hogy az étrendi terápia számos rizikófaktort kedvezően befolyásol. Sok tényező játszhat szerepet abban, hogy az egyes kórélettani folyamatok miként alakulnak, ezek közé tartozik – többek között – a nagy zsírbevitel, a dohányzás, az elhízás és a mozgásszegény életmód is. A kardiovaszkuláris rizikó multifaktoriális, ezért nem egyszerű meghatározni az egyéni kockázatot.

A rehabilitáció során alkalmazott komplex kezelésben – a farmakoterápián túl a mozgás- és pszichoterápia mellett – fontos szerepet kell kapnia a dietoterápiának, amely egyik eszköze az életmód korrekciójának. A megfelelő étrend több mechanizmussal csökkenti a rizikót: testtömeg-, vérnyomáscsökkenés, a szérum cukor- és lipidprofiljának kedvező irányba tolódása, a trombózishajlam csökkenése. Ezáltal a dietoterápia is nagymértékben hozzájárul a kardiológiai rehabilitáció céljának eléréséhez.

 

 

A kardioprotektív étrend

 

A szív-ér rendszeri betegségek kialakulásában 
szerepet játszó rizikótényezők számottevő része táplálkozással befolyásolható.

 

Ezek a rizikótényezők:

– az elhízás,

– a magas LDL-koleszterin-szint,

– a hiperkoleszterinémia,

– a hipertrigliceridémia,

– az alacsony HDL-koleszterin-szint,

– a magas vérnyomás,

– a kóros glükóztolerancia,

– a cukorbetegség stb.

[1] Dietetikai – Humán táplálkozási Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja dietetikai teendőkről a kardiovaszkuláris szekunder prevencióban. Egészségügyi Közlöny, 2010. 4: 1129–1134.

[1] Czuriga I. – Kancz S. – Karlócai K. – Zámolyi K: A cardiovascularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. Kardiológiai Útmutató, 2008. 3: 5–25.

 

A kardioprotektív étrend elsősorban ezeknek a táplálkozással befolyásolható rizikófaktoroknak a korrigálására, megszüntetésére irányul.

 

Az étrend alapelvei

 

Az élelmiszer-választás a dietetikai diagnózisnak és az élettani tápanyagszükségletnek megfelelően és a beteg preferenciáinak figyelembevételével történik. Hangsúlyozandó, hogy nincs egészségtelen élelmiszer, csak helytelenül összeválogatott étrend, és rosszul alkalmazott ételkészítési mód (technológia). A tápanyagcélok elérése érdekében előnyben kell részesíteni a kis zsírtartalmú (az előkészítés során a látható zsiradékot el kell távolítani) és nagy rosttartalmú, kevés cukrot tartalmazó élelmiszereket, azonban nem kell radikálisan mérsékelni a növényi eredetű zsírok fogyasztását.

A konyhatechnológiát tekintve főleg a zsiradékszegény elkészítési eljárásokat és a konyhasó-felhasználás csökkentését kell alkalmazni, ilyen például a főzés, a párolás, a grillezés, a roston sütés. A konyhasó-felhasználás csökkentése érdekében az aromás párolás során többféle fűszernövénnyel pároljuk együtt a húst, így az étel ízletes lesz, annak ellenére, hogy konyhasó nélkül készítettük el. A bő zsiradékban (akár olaj, akár zsír) történő sütés mellőzése javasolt, mert az élelmiszer felszívja a sütőzsiradék egy részét, így akár „sovány” élelmiszerből is készülhet nagy zsírtartalmú étel. A befejező műveletek közül a sűrítés történhet lisztszórással, tejes, kefires habarással és száraz rántással is. Ez utóbbinál a lisztet szárazon és nem zsiradékban kell megpirítani. A konyhasó-felhasználás csökkentése nehéz feladat, mert a kereskedelmi forgalomban megtalálható félkész- és készételekből általában csak nagy sótartalmú fogás készíthető – ez alól a Szívbarát termékek minden csoportja kivételt képez. A konyhasó-felhasználás csökkentése ellenére az ételek ízletesen elkészíthetőek különböző zöldfűszerek alkalmazásával és korszerű konyhatechnikával.

        

Étkezési ritmus

Legalább a napi három főétkezésre van szükség (a reggeli elhagyhatatlan), és – ha a beteg életmódjába beilleszthető – két kisétkezés is javasolt.

 

Tápanyagcélok (makronutriensek)

 

Energiatartalom: a beteg számára egészséges testtömeg eléréséhez és megtartásához szükséges energiát jelenti

• testtömegmegtartás esetén 25–30 kcal/ttkg,
• BMI > 25 esetén, mivel cél a testtömegcsökkentés is: 20–25 kcal/ttkg.

 

Fehérjebevitel: 0,8–1,0 g/ttkg. Ettől eltérő fehérjetartalmú étrendre lehet szükség, ha valamilyen társbetegség vagy kóros állapot indokolja (pl. malnutríció).

 

Zsírbevitel: az energiafelvétel 25–30%-a, az étrend zsírtartalma a napi összes energiamennyiség 30%-át ne haladja meg, ezen belül lényeges a különféle zsírsavak arányának megoszlása. Maximum egyharmada telített zsírsavakból, míg kétharmada telítetlen zsírsavakból származzon.  A többszörösen telítetlen zsírsavak az energiafelvétel tíz százalékát adhatják. Az w-3-zsírsavak egy–két százalékát tehetik ki a teljes energiafelvételnek. Az w-3- és w-6-zsírsavak aránya 1:5 legyen. A koleszterinfelvétel 200–300 mg/nap. Ezzel a zsírsavelosztással a nagy koleszterinforrások háttérbe szorulnak, így a koleszterinfelvétel semmiképp nem haladja meg a kívánatos határt.

 

A kardioprotektív étrend zsírsavösszetétele:

Telített zsírsavak (saturated fatty acids, SFA): az összes energiabevitel legfeljebb 7%-a. Ebbe a mennyiségbe értendők beletartoznak a transzzsírsavak is, amelyek fő forrásai a chipsek, a cukrászsütemények és egyéb rágcsálnivalók (pattogatott kukorica, sós kekszek), valamint egyes gyorséttermi sütőzsiradékok. Újabb ajánlások szerint a transzzsírsavak mennyisége a napi energiamennyiség 1%-át, azaz a 2 g-ot ne haladja meg.

Egyszeresen telítetlen zsírsavak (monounsaturated fatty acids, MUFA): az összenergia-felvétel 10–15%-át adják. Az egyszeresen telítetlen zsírsavak fő forrásai az olíva-, repce- és szójaolaj, a mandula, a mogyoró, a dió, az avokádó. Amellett, hogy az LDL- és összkoleszterinszintet csökkentik, a trigliceridszint változatlan marad vagy az is csökken, továbbá a glükózprofilt is képesek javítani. Az egyszeresen telítetlen zsírsavakat telített zsírsavak helyettesítésére alkalmazva ugyanannyi zsírtartalom mellett nemcsak 10%-kal csökkentették az összkoleszterinszintet, hanem 13%-kal a szérum trigliceridszintjét is.

Többszörösen telítetlen zsírsavak (polyunsaturated fatty acids, PUFA): az összes energiafelvétel legfeljebb 10%-át képezzék. Az w-3-zsírsavak bevitelére jelenleg nincs meghatározott ajánlás, ám azt korábban bizonyították, hogy heti két-három adag w-3-zsírsavakban gazdag hal fogyasztása rizikócsökkentő hatású. Az w-3-zsírsavak arányának növelése halak (pl. makréla, hering, lazac, tonhal, busa) és alfa-linolénsavban gazdag olajok (pl. repce- és szójaolaj) rendszeres fogyasztásával lehetséges. Az w-3-zsírsavak pozitív hatása nemcsak a szérumlipidszintekre bizonyított, hanem az endotélaktivációra, így az ateroszklerózis folyamatának lassítására is.

Szénhidrátbevitel: az energiafelvétel 55–60%-a. A hozzáadott cukor energiaaránya az összes energiafelvételben ne haladja meg a 10%-ot. Társuló csökkent glükóztolerancia esetén, valamint manifeszt cukorbetegség fennállásakor az étrend hozzáadott cukortól mentes legyen. A diéta összeállításának irányelvei (szénhidrátelosztás, étkezések időpontja stb.) igazodnak a diabétesz típusához és az alkalmazott gyógyszeres terápiához. A nagy glikémiás indexű élelmiszerek (> 70) kerülése javasolt.

 

Rostbevitel: naponta 30–40 g. A vízben oldódó élelmi rostok előnyösen befolyásolják a szénhidrát-anyagcserét, fokozott fogyasztásuk javítja a vér lipidparamétereit is. A vízben nem oldódó élelmi rostok hatására a szénhidrátoknak kisebb hányada szívódik fel. A kívánatos élelmirost-felvétel akkor módosul (rostszegény étrend), ha azt egyéb betegség indokolja.

 

 

Magas vérnyomás és sószenzivitás

 

A hazai 3. Országos Táplálkozási Vizsgálat (OLEF 2003–2004) eredményei szerint a férfiak átlagos nátriumbevitele (Na) 7,3 g/nap; a nőké 5,6 g/nap volt, amely megfelel 18,3; illetve 14,0 g/nap konyhasónak. Ez az érték férfiak esetében több mint 3,5-szer, nők esetében csaknem háromszor nagyobb, mint a hazai és a nemzetközi^, ajánlás (napi legfeljebb 5 g konyhasó-, illetve 2,0 g nátriumbevitel). Mindkét nemben a középkorúak bevitele volt a legnagyobb (férfiak 7,6; nők 5,9 g/nap nátrium, azaz 19,0 g/nap és 14,8 g/nap konyhasó). A túlzott konyhasóbevitel a szív-ér rendszeri betegségek, elsősorban a hipertónia bizonyítékokkal alátámasztott kockázati tényezője – különösen azok számára, akik az ún. sóérzékenyek csoportjába tartoznak^,,. Ez a kockázati tényező napjainkban is jelen van a magyar táplálkozásban – csakúgy, mint az elmúlt évtizedekben. Két tanulmány és egy metaanalízis eredményeit elemző közlemény szerint 3 g/nap konyhasóbevitel elegendő lenne a felnőtt ember számára, de ezt gyakorlatilag lehetetlen megvalósítani, ezért szerepel a 2006-os FAO/WHO ajánlásban 5 g/nap. Ennek elérhetősége mindaddig kétséges, amíg az élelmiszeripar nem csökkenti az élelmiszerekhez a gyártás során hozzáadott konyhasó mennyiségét, amelyre már vannak is törekvések.

[1] Martos É. – Zajkás G. – Lelovics Zs.: Élelmiszer-előállítás és -fogyasztás a táplálkozástudomány tükrében. Élelmiszervizsgálati Közlemények, 2006. 52(1): 15–22.

[1] Rodler I. (szerk.): Új tápanyagtáblázat. Budapest: Medicina, 2005.

[1] WHO: Forum and Technical Meeting on Reducing Salt Intake in Populations. Paris: WHO, 2006.

[1] Cotugna, N. – Wolpert, S.: Sodium recommendations for special populations and the resulting implications. J. Community Health, 2011. 36(5): 874–882.

[1] Glover, M. – Zuber, A. M. – O’Shaughnessy, K. M.: Hypertension, dietary salt intake, and the role of the thiazide-sensitive sodium chloride transporter NCCT. Cardiovasc. Ther., 2011. 29(1): 68–76.

[1] Lee, J. S. – Park, J. – Kim, J.: Dietary factors related to hypertension risk in Korean adults-data from the Korean national health and nutrition examination survey III. Nutr. Res. Pract., 2011. 5(1): 60–65.

[1] Scientific Advisory Committee on Nutrition: Salt and health. London: TSO, 2003.

[1] He, F. J. – MacGregor, G. A.: How far should salt intake be reduced? Hypertension, 2003. 42(6): 1093–1099.

[1] WHO: Forum and Technical Meeting on Reducing Salt Intake in Populations. Paris: WHO, 2006.

[1] Institute of Medicine (US) Committee on Strategies 

 

Dietetikai tanácsadás

 

A beteg adekvát diétájának kialakítása a dietetikus feladata, a vele való első találkozás alkalmával táplálkozási anamnézist vesz fel. A táplálkozási anamnézis tartalmazza a beteg személyi adatait, a jelenlegi és a régebben lezajlott betegségekre vonatkozó információkat, az alkalmazott gyógyszeres és egyéb terápiát, a beteg aktuális antropometriai adatait, a diéta összeállításához nélkülözhetetlen laboratóriumi paramétereket, valamint a beteg táplálkozási szokásaira és együttműködési készségére vonatkozó információkat.

A (család)orvos véleménye alapján az étrendi célok meghatározása ezt követően történik: a családorvos és a dietetikus együttműködésének eredményeként közösen határozzák meg a diéta irányelveit a társbetegségek figyelembevételével.

A táplálási terv a céloknak, a beteg életmódjának, igényeinek és gyógyszerelésének figyelembevételével történik. (Például elhízott beteg esetében a fogyókúrás étrendet úgy kell elfogadtatni, hogy közben szem előtt tartjuk ízlését és az általa kedvelt ételféleségeket is. Az ételeket olyan konyhatechnológiával kell elkészíteni, hogy azok az energiaszegény étrendbe illeszkedjenek.)

A beteggel meg kell ismertetni a követendő étrendjét, részletesen meg kell vele beszélni a megvalósítását és az eddigi étrendjében szükséges módosításokat, ki kell térni a nyersanyag-válogatás és a konyhatechnológia fontosságára. Személyre szabott étrendi útmutatóval, tápanyagtáblázat-kivonatokkal és szükség szerint személyre szabott bevásárlási listával kell ellátni.

A későbbiekben szükség esetén kontrollra kell sort keríteni, amelynek során a táplálkozási napló elemzésével, táplálkozási anamnézis újbóli felvételével és újabb antropometriai kontrollal lehet a terápiás étrend követéséről meggyőződni. Ilyenkor beszélhetők meg a diéta megvalósítása során felmerülő gyakorlati kérdések is.

 

A dietetikai szakellátásnak a humán erőforráson kívül tárgyi feltételei is vannak. A gondozás megoldható  a hotelekben is, ehhez szükséges:

– megfelelő méretű állandó helyiség, megfelelő bútorzattal,

– irodaszerek (fénymásoló, írószer stb.),

– tápanyagszámítás eszközei: személyi számítógép nyomtatóval, tápanyagszámító-étrendelemző program,

– antropometriai mérőeszközök: hitelesített mérleg és testmagasságmérő, testösszetétel mérésére alkalmas eszköz (bőrredőmérő vagy multifrekvenciás impedanciát mérő készülék), mérőszalag,

– dietetikus által összeállított oktatási segédanyagok, brosúrák, mintaétlapok, táblázatok.

A komplex dietetikai gondozáshoz további tárgyi feltételek is szükségesek lehetnek, így:

– szemléltetőeszközök: flipchart, vetítő, plakát; valamint

– megfelelően felszerelt tankonyha (opcionális).

Ez utóbbi koronázza meg a gondozást, mivel itt láthatják a betegek az elkészítést (nem nehéz, a beteg is képes rá), és megkóstolhatják az elkészített ételt (nem ehetetlen, ízlik stb.).

 

 

Összefoglalás

 

Az egyén felelősségét és egyben lehetőségeit mi sem bizonyítja jobban, mint hogy a leggyakoribb halálhoz vezető betegségek (például szív-ér rendszeri betegségek) kockázatát tudatosabb egészségmagatartással, azaz a dohányzás, az alkoholfogyasztás visszafogásával, megfelelő étrend követésével és rendszeres testmozgással drasztikusan csökkenteni lehet(ne). Hazánkban is működnek olyan prevenciós központok, ahol az elvégzett szűrővizsgálatok alapján beutalt betegek komplex belgyógyászati (kardiológus, diabetológus, lipidológus) kezelése történik.